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高流量鼻カヌラシステム(high-flow nasal cannulae:HFNC)

更新日時: 2018/02/13  カテゴリ: ポケットガイド, 呼吸器

1.メカニズム

(1) 小さくしなやかな鼻カヌラにより患者の快適性が向上する。

(2) 高度な加温加湿機能により、痰の含有水分量が増加し、痰が除去されやすい。また、気道の乾燥やそれによる粘膜損傷が起きにくい。その結果、呼吸作業量を減少し、患者の快適さが向上する[1,2]。

(3) 鼻咽腔の死腔を洗い流すことにより、同じ分時換気量でも肺胞換気にあずかる換気量が増加し、酸素化と換気が改善する[3-5]。

(4) 鼻咽腔の圧が上がることによりPEEPがかかるため、オートピープがある場合はこれを解除し、呼吸作業量は減少され、酸素化が改善される[6~12]。口を閉じていると10L/minにつきPEEP=0.7cm上昇し、口を開いていると10L/minにつき0.35cm上昇する。

(5) 本人の換気量に負けない高流量により室内気の取り込みが防止され、FiO2の安定供給や、呼吸パターンが改善する(換気量の増加、呼吸数の減少)[13-15]。ただし口が開いていると多少の室内気が混じる。

2.パラメータの設定

「流量」と「FiO2」の2つのパラメータを設定する。

最初は20~35 L/分(最小5~最大60 L/minute)で開始する。FiO2は患者のSpP2をみながらセットする。

頻呼吸が改善しない or 酸素化が改善しない or 努力呼吸が改善しない、などの状況があれば、流量を5~10 L/分ずつ増加させる。

できるだけFiO2を60%以下に維持するが、状況に応じて60%以上にアップする。HFNCは数日間とくに問題なく継続できるが、ウイーニングの結果、流量が20 L/分およびFiO2が50%以下になったら通常のマスクなどに交換する。

3.適応

肺イラスト以前であればベンチュリーマスクやNIPPVが使用されていた症例の多くに、代用としてHFNCが利用可能である。

HFNCの絶対適応はないが、主に、中~低炭酸ガス血症を伴うP/F比300以下の低酸素血症に対して使用される。

低酸素血症の患者にHFNCを導入すると、酸素化、呼吸数、心拍数などの呼吸パラメータが改善したという報告は多い[16-28]。

しかしICU滞在期間や死亡率といったより臨床的なアウトカムが改善したというデータは今のところ少ない。

高炭酸ガス血症に対しては基本的には使用しない。

高PEEPが必要なARDSなどにも使用できない。また、HFNCを過信して粘り過ぎることで気管挿管のタイミングを遅らせたり予後を悪化させたりする可能性があるので[29]、HFNC設置後30分経っても頻呼吸が増悪する場合や、1時間経っても酸素化が改善しない場合は、躊躇せずに気管挿管を検討する[30]。

その他、HFNCは抜管後のサポート、挿管直前の酸素化[31-34]、および挿管管理中の酸素化[34]、気管支鏡施行中の呼吸管理[35,36]、などに有用性が示されている。

HFNCとネブライザーの同時使用は研究されていないが、ネブライザーはカヌラから投与できないので口から投与するしかない。しかし有効なネブライザー効果が得られるか否かは不明である。
(文責:新井隆男)

◇◆◇

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急性肺血栓塞栓症の診断

更新日時: 2018/02/13  カテゴリ: ポケットガイド, 循環器

1.肺血栓塞栓症の臨床所見

臨床症状:

肺血栓塞栓症(PE)は多彩な臨床症状を呈するが、最も多いのは
「呼吸困難(73%)」、「胸痛(66%)」、「咳(37%)」である。

その他、起座呼吸(28%)、ふくらはぎor大腿の痛み(44%)、喘鳴(21%)、喀血(13%)が続く[1]。

さらに、10%以下の頻度で、AFなどの不整脈, 前失神, 失神、ショック、心停止、がある[2,3]。

大きな血栓によるPEでも症状が軽微ないしは無症状のことがある。無症状PEの真の発生率はわからないが、5233症例28研究のレビューでは全肺塞栓患者のうち1/3は無症状であった[4]。したがって、PEは何よりも「疑うことが」が重要である。

具体的に、あるメタアナリシスでは「担当医のインプレッション(主観)」の感度が85%、特異度が51%と高値であることが示された[5]。

肺動脈の中枢(主幹部や葉枝レベル)のPEであれば呼吸困難を来しやすい。対照的に末梢の枝のPEでは10%程度しか症状を示さない。末梢枝PEの症状としては胸膜炎による胸膜痛や、肺の出血性梗塞による喀血などがある。

複数のレトロ研究によると、失神で発症するPEは10%以下である。逆に失神患者のうち原因がPEだった割合は、リポートにもよるが2~17%とされている[6-12]。

身体所見:

頻呼吸(54%)、ふくらはぎや大腿のむくみ・紅斑・痛み・索状物などの変化(47%)、頻脈 (24%)、呼吸音の異常(減弱やラ音)(18%)、Ⅱ音の肺成分の増強(15%)、頸静脈の怒張 (14%)、発熱, 肺炎類似症状(3%)などがある。上肢DVT由来のPEは稀だが、上肢の痛みや張りといった症状があれば上肢由来のPEを疑う。

PE はショックや心停止の原因となる(8%)。とくに65歳以下で多い[13,14,15]。

このような患者では、発症直後から呼吸困難や頻呼吸を91%で認める。この場合、急性右心不全を呈するので、頸静脈の怒張、右寄りのⅢ音、チアノーゼなどを認める。

もともと肺高血圧がある患者では小さなPEでもショックに至る。経過において、例えば頻脈や徐脈を繰り返すことや, QRS幅が短時間で変化することは、右心に歪(ひずみ)が生じているサインでありPEを疑う。他に原因のはっきりしない右心負荷も必ずPEを疑う[16,17]。

検査所見:

PE患者の多くは血液ガスにて低酸素血症を呈する。低酸素血症(74%)、AADO2の開大(62~86%)、低炭酸ガス血症(41%)とされている[18]。

ただしPEの約18%は血液ガスの異常を呈さない[19]。通常、PEにおいて高炭酸ガス血症は認めないが、大きなPEで閉塞性ショックあるいは呼吸停止になった場合は、高炭酸ガス血症もあり得るので注意を要する。

トロポニンは心筋虚血のマーカーであるが、右心不全の際も上昇する。大きなPE患者の30~50%ではトロポニンが上昇し、予後の悪化と相関する[20,21]。PEにおけるトロポニンは約40時間で正常化する。これはAMIにおけるトロポニンの上昇は長時間持続するのと対照的である[22]。

PEにおいて心電図変化は頻発するが概ね非特異的である[23-27]。最も多い変化は頻脈と非特異的ST-T変化である(70%) [5]。以前から言われてきた心電図変化(S1Q3T3、右心負荷、IRBBBなど)の出現頻度は決して高くない(10%以下) [28]。

その他、心房性不整脈 (心房細動など)、徐脈(<50 bpm)、頻脈(>100 bpm)、新しいRBBB、下壁のQ波 (II, III, aVF)、前壁の陰性T波、S1Q3T3 パターンが出現した場合は、比較的予後不良のサインとされている[29]。

胸部レントゲンにおけるHampton’s hump(https://en.wikipedia.org/wiki/Hampton_hump)やWestermark’s(http://circ.ahajournals.org/content/115/8/e211/F1) サインは稀であるが、これらを認めたらPEを疑うべきである[30]。

Hampton’s hump isは末梢肺野に現れるコブ状の透過性低下域のことを指し、基部は胸膜側に、頂部は中枢に向く。 Westermark’sサインは肺血管の途絶影のことである。

2.アルゴリズムによる肺血栓塞栓症の診断

肺塞栓症はまず疑うことが大事である。そして肺塞栓症を疑ったら、ヒストリーや身体所見から、まず検査前確率(pretest probability:PTP)を判定する。PTPはWellsスコア(3階層)あるいは修正Wellsスコア(2階層)を用いる。Wellsスコアは以下の項目を含む:

  • DVTを示唆する症状 (3点)
  • PE以外に積極的に疑う疾患がない (3点)
  • 心拍数 >100 (1.5点)
  • 4週間以内に手術などで3日以上動かないことがあった(1.5点)
  • DVT/PEの既往 (1.5点)
  • 喀血 (1点)
  • 悪性腫瘍あり(1点)

これらの項目から、低リスク(スコア=2点未満、中等度リスク(スコア2~6)、高リスク(スコア6.5以上)に分ける。WellsスコアはPEの疑われる外来患者に最も適している。

しかし入院患者でも、感度72%、特異度62 %というデータがあり[31]、さらに後述のようにDダイマーを加えることで、感度99%、特異度91 %に改善されるので入院患者にも利用可能である。

修正Wellsスコアはよりシンプルな2階層システムであり、全患者を①PE疑い例(5点以上)と②非疑い例(4点以下)に分ける。

このように2階層でも3階層でもよいが、3階層の方が後述のPERCや換気血流シンチと組み合わせてより効率的に利用可能なので[32-37]、ここでは3階層で論じることとする。

低リスク群:

検査前確率が低くWellsスコアが2点未満の低リスク群では、PE除外クライテリア(PE rule out criteria: PERC)を導入して、Dダイマーの測定が必要か否かを検討する(アルゴリズム1)。

すべての低リスク群患者にDダイマーを測定するという考えもあるが、PERCを用いることで、画像検査はもとよりDダイマーすら不要となる症例が約20%存在する[38]。PERCを導入した場合は下記のように考える;

  • PERCの8項目すべてを満たす場合は、その後、いかなる検査も不要。
  • 8項目中1項目でも満たした場合は、Dダイマー検査を行う。

PERCはPEの可能性が低い患者を検出して不要な検査の実施を抑制するためのものである[39-4-] PERCには8つの項目がある:

  1. 50歳未満
  2. 心拍数100未満
  3. SpO2=95以上
  4. 喀血がない
  5. エストロゲンを使っていない
  6. DVTやPEの既往がない
  7. 左右非対称の下肢浮腫がない
  8. 4週間以内に手術や外傷で入院したことがない

これら8項目全部満たせばPEである可能性が非常に低く(1%以下)、その先の検査を行う必要がない[39]。ただしPERCは元の検査前確率が低い場合にのみ利用可能である[40]。

さて、PERCが1項目でも陽性の場合や、PERCを導入できない患者(入院患者、重症患者など)は、Dダイマーを用いて以下のように考える[41]:

  • Dダイマーが500 ng/mL未満の場合、その先の検査は不要
  • Dダイマー500 ng/mL以上の場合肺動脈CTが必要
アルゴリズム1:低リスク群の場合
中等度リスク群:

中等度リスク患者の場合は、Dダイマーを測定するべきである(アルゴリズム2)。Dダイマーが500 ng/mL未満の場合, その先の画像撮影は不要である。

しかし患者によっては画像を取るべきとする見解もある。例えば心機能低下症例(PEによるダメージが大きい患者) 、中等度リスクのなかでも高リスクに近いレベル(Wellsスコアが4~6)の場合は念のために肺動脈CTを撮影することがある。

そしてDダイマーが500 ng/mL以上の場合は、画像を取るべきである。

アルゴリズム2:中等度リスク群の場合
高リスク群:

高リスク患者の場合Dダイマーは参考にせず、肺動脈CTを撮影する(アルゴリズム3)。PEリスクが高いカテゴリーでは、Dダイマー陰性でもPEを否定できない。

たしかにDダイマー陰性はPEの可能性を下げるが、このカテゴリーのDダイマー陰性はPEの可能性を5%以下に下げることができない[42-46]。

肺動脈CTが禁忌の場合(アレルギー, 腎機能障害など)は、換気血流シンチを行う。また臨床的には高度にPEを疑うが肺動脈CTで明らかな塞栓を認めなかった場合に、次の画像検査手段として換気血流シンチを行う。
(文責:新井隆男)

アルゴリズム3:高度リスク群の場合

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緊急心嚢穿刺

更新日時: 2018/01/25  カテゴリ: ポケットガイド, 循環器

穿刺部位の選択

心嚢液は均等に貯留するわけではない。隔壁形成により被包化された心嚢液も珍しくない[1,2]。

したがって穿刺部位を選択する際は、下に示す複数の全ての穿刺部位(傍剣状突起、胸骨左右縁、心尖部など;図参照)をエコーで確認し、最も刺しやすい場所を選択する。

最近の研究では、従来から推奨されている剣状突起アプローチより、胸骨左縁、次いで心尖部からのアプローチが優れているという報告もある[3,4]。

加えて、リアルタイムエコーガイド下で穿刺するのが最も安全とされている[5-7]。幼児や子供に対するアプローチ法の比較は、いまのところ行われていない。

図:心嚢の穿刺部位
胸骨左縁アプローチ:

最も多く選択される刺入部位である。針を垂直に刺し、胸骨左縁から第5か第6肋骨の上縁を通過させる(図参照)。

胸骨縁ギリギリであれば、肺が心臓を覆っていない。内胸動静脈の損傷を避けるためにも、胸骨縁から1cm以上離れて穿刺しないようにする。また、胸骨“右”縁であっても、エコーで他の部位より勝るのであればここから穿刺してもよい。

心尖部アプローチ:

心尖部アプローチ(図参照)は、穿刺部位から心臓への距離が最も近く、さらに心尖部の心筋が分厚く、走行する冠動脈も末梢枝であるため、最も心臓合併症が少ない。しかし同時に、気胸の合併が最も多い[8]。

穿刺部位は胸骨左縁から5cm以上外側の第5肋間or第6肋間or第7肋間である。針は肋骨上縁を通過させ、患者の右肩方向に進める。

*私(新井)個人的には、場合によっては、確実な心嚢穿刺を最優先して、気胸の合併に目をつぶる(必要に応じて胸腔ドレナージを追加する)ことは、一つの判断として有っても良いと思います。

剣状突起アプローチ [9,10]:

剣状突起左縁肋骨弓下(図参照)から穿刺。超音波が利用不可なら刺入角約30°で左肩を目標に盲目的に穿刺する。

通常5~8cmで心嚢内に到達する。肥満体形なら10cm程度必要。小児なら3cm程度で達する。

もしヒットしなければ、15°ずつ反時計周りに角度をかえる。最終的に右肩に向くまで角度を変える。

エコーガイドの場合、刺入路に肝左葉が入ってしまうことがある。この場合、他の穿刺ポイントに変更するか、他に選択肢がなければ経肝的に穿刺する。(文責:新井隆男)

◇◆◇

(参考文献)

1. Cooper JP, Oliver RM, Currie P, et al. How do the clinical findings in patients with pericardial effusions influence the success of aspiration? Br Heart J 1995; 73:351.

2. Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN, et al. Clinical and echocardiographic characteristics of significant pericardial effusions following cardiothoracic surgery and outcomes of echo-guided pericardiocentesis for management: Mayo Clinic experience, 1979-1998. Chest 1999; 116:322.

3. Tsang TS, Freeman WK, Sinak LJ, Seward JB. Echocardiographically guided pericardiocentesis: evolution and state-of-the-art technique. Mayo Clin Proc 1998; 73:647.

4. Callahan JA, Seward JB, Tajik AJ. Cardiac tamponade: pericardiocentesis directed by two-dimensional echocardiography. Mayo Clin Proc 1985; 60:344.

5. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc 2002; 77:429.

6. Cho BC, Kang SM, Kim DH, et al. Clinical and echocardiographic characteristics of pericardial effusion in patients who underwent echocardiographically guided pericardiocentesis: Yonsei Cardiovascular Center experience, 1993-2003. Yonsei Med J 2004; 45:462.

7. Hanaki Y, Kamiya H, Todoroki H, et al. New two-dimensional, echocardiographically directed pericardiocentesis in cardiac tamponade. Crit Care Med 1990; 18:750.

8. Brown CG, Gurley HT, Hutchins GM, et al. Injuries associated with percutaneous placement of transthoracic pacemakers. Ann Emerg Med 1985; 14:223.

9. Ellis H. The clinical anatomy of pericardiocentesis. Br J Hosp Med (Lond) 2010; 71:M100.

10. John RM, Treasure T. How to aspirate the pericardium. Br J Hosp Med 1990; 43:221.

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