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成人のマイコプラズマ肺炎

更新日時: 2018/01/22  カテゴリ: ポケットガイド, 感染症

マイコプラズマ感染症の概要

肺 マイコプラズマ感染症は、風邪症候群に似た症状を示し、初期の症状は発熱や倦怠感、頭痛など、風邪に似ているが、長引く咳が特徴とされる(乾性咳嗽の発症率は75~100%)[1]。

痰が少ない乾性咳嗽が、解熱後3~4週間続くこともある。ときに肺炎を起こし、まれに重症化することがある[2,3,4]。


感染経路と疫学:

主に患者の咳のしぶきを吸い込むことにより感染する(濃厚接触時の飛沫感染)。家庭内や学校などのコミュニティで感染する。

感染してから発病するまでの潜伏期間は2~3週間と長く、咳の症状が続いてもあまり熱が出ないため、自分で気がつかない間に他人にうつすことが多い[5]。

家族の一人が感染すると家族内の伝染は90%に達する。感染は秋から冬に多いが、通年で感染する可能性がある[6]。

感染後は終生免疫が得られないので、再度感染する可能性がある[7]。ヨーロッパで実施された約10年間(2003 ~ 2012)の観察研究では、10年間に3回の大流行を観察した。

それらは、3~4年周期で秋の流行を認めた[8]。他の地域でも同じような間隔(4年程度)で流行を認めたため(最近はそうでもないが)、以前はオリンピック病と呼ばれた。

肺炎と重症化:

入院適応のある全て市中肺炎のうち、約5%がマイコプラズマ肺炎とされる。ただし、流行期は約10%に上昇する[9]。

ちなみに、非定型肺炎全体(マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラなど)としては、入院が必要な市中肺炎の約20%を占めるとされている[10,11]。

軍隊組織(健康成人の集まり)で流行した際に、肺炎に至った患者の率や特徴を調べた研究がある。これによると全罹患者のうち11%が肺炎に至った。

また、①もともと免疫グロブリン量が少ない者、あるいは②喫煙しているもの、が有意に肺炎の発症に関与していた[12]。

複数の報告をまとめたレビューでは、マイコプラズマ感染症が肺炎に至る確率は3~11%で、高齢者、基礎疾患を有する者、喫煙者、などが肺炎のリスクが高いとされた[13]。

マイコプラズマによる肺炎の多くは軽症であるが、重症型(呼吸不全)に至ることがある[14,15,16,17]。 死亡例は、びまん性の肺炎や、ARDS、DICを合併する[14]。

マイコプラズマの呼吸器症状

マイコプラズマ感染症の症状は、呼吸器症状呼吸器以外の症状(肺外症状)に分けることができる[18]。

呼吸器症状としては、肺炎(3~10%)、咽頭炎(6~59%)、鼻炎(2~40%)、耳痛(2~35%)、その他副鼻腔炎症状などがある[19]。

これら呼吸器症状は、菌による直接障害ではなく、宿主の免疫応答を介した免疫発症である(インフルエンザなどのウイルス性疾患とは発症機序が違う)。

マイコプラズマ肺炎ははじめ聴診所見に乏しいが、病状の進行とともに徐々に湿性ラ音やウィーズを認めるようになる[20]。

肺炎患者の15~20%は胸水を認める。胸水は漿液性であり、胸膜痛や膿胸はまれである。ひどい咳による胸痛をしばしば認める。

マイコプラズマの呼吸器外症状

呼吸器外症状(肺外病変)には、溶血[21]、皮膚紅潮、関節障害、胃腸障害、中枢神経障害、心機能障害などがある。

はっきり解明されていないが、おそらく肺外病変も宿主の免疫応答を介した免疫発症と推測されている。

これらの肺外病変は限られた5~10%の患者にしか出現しないが、細菌性肺炎との鑑別に寄与することもある。

皮膚症状:

皮膚症状は、紅斑丘疹や水疱性発疹からSJSまで幅広い。

あるレポートによると、SJS患者の16%がマイコプラズマ感染を伴っていた。

マイコプラズマはSJSと関連する最もポピュラーな感染症である[22]。 SJSを合併しているマイコプラズマ感染症は、上気道感染ではなく肺炎であることが多い[23]。

レイノー現象も、マイコプラズマ感染症で認められることがある。これはおそらく寒冷凝集素の形成に関連して起こる現象である。[14]。

中枢神経系合併症:

中枢神経障害は、全マイコプラズマ感染の0。1%に、そして入院の必要なマイコプラズマ感染症の約7%に認められる[24]。

小児に多く、多くは脳炎で発症する [25]。その他、無菌性髄膜炎、末梢神経障害、横断性脊髄炎、脳神経麻痺、小脳失調などを認める[26,27]。

急性横断性脊髄炎(ATM)や急性散在性脳脊髄炎(ADEM)はマイコプラズマ感染の合併症として最も重症なものである。

あるレビューによると脊髄病変を負った患者の59%は、何らかの永久的な後遺症を負った[28]。

中枢神経障害は生命に関わる。あるスタディでは、61名の中枢神経合併症患者のうち5名(8%)が死亡し、14名(23%)が重度の後遺症を負った[24]。

心機能障害:

マイコプラズマ感染症に合併する心機能障害にはリズム障害、心不全、胸痛、心電図上の伝導障害などがある[29]。

あるコホート研究によれば、マイコプラズマ感染患者の方が、そうでない患者に比較して急性冠症候群を発症するリスクが1.3倍多いとされた[30]。

他の合併症:

リウマチ性合併症もある。例えば、多発関節痛、筋痛、などである[31]。

糸球体腎炎も稀だがある。おそらく免疫複合体の沈着による。ある症例報告では、寒冷凝集素の上昇と関連づけて糸球体腎炎が報告されているが、その因果関係は証明されていない[32]。

胃腸障害は稀だが肝炎は8%に認め[33,34]、まれに免疫複合体による膵炎[35]や、ブドウ膜炎[36,37]、中耳炎と水疱性鼓膜炎(鼓膜に水疱を認める中耳炎)[38]などの報告がある。

細菌性肺炎との鑑別

マイコプラズマは、臨床症状が多彩であり、また軽症のことも多いため、診断に至らないことが多い[39]。

呼吸器症状はライノウイルスやインフルエンザ感染症に似ている。また他の細菌感染の合併により咽頭炎や咳などの症状が出ていることもある[40]。

細菌性肺炎との鑑別は、現在のところ成人市中肺炎ガイドラインに基づき、年齢、基礎疾患の有無、臨床症状、および末梢白血球数などの情報により行われている(表1)。

この鑑別方法は良好な感度と特異度が証明されている[41]。

また、マイコプラズマや他の非定型肺炎では、細菌性肺炎と比較して、肺外合併症を呈することが多い。

よって状況によっては、病歴と肺外病変の存在により細菌性肺炎と区別することができる。

しかしマイコプラズマの多彩な臨床症状や、症例による重症度の大幅な違いなどにより、鑑別が難しい場合が多い[42]。

そういった意味でも、下記の諸検査は重要である。

表1(細菌性肺炎との鑑別)
表1(細菌性肺炎との鑑別)

マイコプラズマ感染症の検査

検査方法:

検査方法には、①培養検査、②抗体検査法、③抗原検査法、④遺伝子検出法、の4つがある。

マイコプラズマ肺炎マイコプラズマは短桿菌だが細胞壁がないため、グラム染色では見えない[14]。

特殊な培地でマイコプラズマを発育させることは可能だが2~3週かかるうえにうまく生えないことが多い。

結果として、ほとんどの病院の検査室ではマイコプラズマの培養は実施していない。従って、日常臨床においては培養検査以外の方法で診断を付けるしかない。


抗体検査:

抗体検査としては寒冷凝集反応(cold agglutinin reaction; CA)、補体結合反応法(complement fixation;CF)、微粒子凝集法(particle agglutination method;PA)がある。

CAは特異性が低く、マイコプラズマ感染症例の約50%でしか陽性にならない。患者血清とO型赤血球を低温(4℃)で数分間培養し,赤血球凝集が起こるかどうかで診断する。

肉眼的に凝集が認められたら患者血清を希釈していき、凝集が起きる最も希釈された力価が寒冷凝集素価となり、32倍以上でマイコプラズマ感染症が疑われる。

ただしEB,サイトメガロなどのウイルス感染症やリンパ腫でも寒冷凝集素価は上昇する[43,44]。

CFはCAよりもはるかに特異性が高いが、発症後2~3週頃に上昇するため、早期診断、治療に結果を反映しがたい。

主にマイコプラズマに対する抗IgG抗体を検出する[45]。PAは主にマイコプラズマに対する抗IgM抗体を検出する。

抗体検査による診断は発症早期の陽性率は低いため、2~3 週間後の回復期血清が必要となる(ペア血清)。

現在の診断基準では、ペア血清による診断だけでなく、シングル血清でPA320倍以上、CF64倍以上でも確定診断としているが、単一血清による診断では偽陽性の可能性を常に念頭に置く必要がある[46]。

抗原検査法(図1):

抗体検査法は検査結果が出るまでに通常2週間程度かかるため早期診断が難しく、また小児に2回採血することはそれ自体ハードルとなる。

これに対し、咽頭ぬぐい液などからマイコプラズマの菌体成分を高感度、高特異度で検出する抗原検査法があれば理想的である。

マイコプラズマの抗原検査はこれまでいくつか方法が報告されているが、感度と特異度が(あるいはいづれかが)十分ではなく、決定的な方法は普及していない[47]。

当院で採用しているマイコプラズマ抗原キット:リボテスト®は特異度が高く有用である。これは咽頭ぬぐい液を用いたイムノクロマトグラフィ法による簡便な検査であり特異度が高い(感度57.1%、特異度92.2%)[48]。

これを用いると、検査後30分以内に、「リボテスト陽性なので疾患陽性(92%以上)」と判断し早期治療を開始できる。

このように患者への負担が少なく、早期治療につながる抗原検査の、さらなる(とくに成人の)エビデンスの集積が待たれる。

図1:抗体検査と抗原検査の違い
https://www.asahi-kasei.co.jp/shindan/ribotest/feat.html
 より引用(一部修正)

遺伝子検出法:

PCR法やLAMP法(Loop−Mediated Isothermal Amplification法)などの遺伝子検出法は、感度・特異度ともに高い[49-52]。

とくにLAMP法は、特殊なPCR器機を必要とせず、迅速性と簡便性に優れている。

実際の臨床における評価でも、LAMP法と培養法との一致率は咽頭拭い液で95.6%、喀痰では98.5%であり、PCR法との一致率も97.8%と非常に高い[53]。

マクロライド耐性

マクロライド耐性の判断:

マクロライド耐性が諸地域で増加している。とくにアジアで。

2008年から2013年にかけて実施された日本のサーベランスでは、小児から得られた50~93%の病原体がマクロライド耐性であった。また研究期間を通して増加傾向であった[54]。

中国から報告では、成人呼吸器感染患者の病原体マイコプラズマの95%がマクロライド耐性であった[55]。フランスやアメリカでも5~13%と報告されている[56-58]。

耐性マイコプラズマの診断は塩基配列の解析(シーケンス)か分離培養によるMIC測定のいずれかを行う必要があり、実際の臨床レベルで行われている血清学的診断(PA法,CF法、迅速診断法など)やDNA診断(PCR法およびLAMP法)では耐性の有無を判断することはできない。

しかし、上記の耐性検査には特殊な機器と多大の費用を要することや,マイコプラズマの培養にはPPLO培地という特殊な培地を必要とし、菌の発育に1週間~1 カ月を要することから、国内では実施できる施設が限られている。そのため、一般には実際に目の前にした症例がマクロライド耐性であるかどうかを検査によって確認しながら治療を行う方法はない。

かわりに現状では、外来レベルでは、抗菌薬投与後の有熱期間をもって耐性の有無を推測している[59]。

具体的には、マクロライド投与後の感受性マイコプラズマ感染例の平均有熱期間は1.4日で、耐性マイコプラズマ感染例のほうが平均約2日の発熱遷延がみられるなど、マクロライド投与時に耐性株の場合には48時~72時間以上の発熱が続く[60]。

つまりマクロライド投与後も2~3日発熱が続く場合には、マクロライド耐性マイコプラズマ感染症の可能性が高いと推察できる。ただし、マクロライド耐性マイコプラズマ感染症であっても,2~3日以内に自然に解熱に達する場合もある。

また、小児における疫学データでは、マクロライド系薬の前投与があり、症状の改善がなければ耐性率は90%以上であるが、マクロライド系薬の前投薬与がないときの耐性率は50%以下であった[61]。

マイコプラズマ肺炎の治療

抗菌薬の選択:

JEID/JSC感染症治療ガイドライン2014http://www.kansensho.or.jp/guidelines/pdf/guideline_jaid_jsc.pdf)や、肺炎マイコプラズマ肺炎に対する治療指針(http://square.umin.ac.jp/jsm/shisin.pdf)などを総合すると、

第一選択 AZM(アジスロマイシン) 点滴静注1回500mg/1日1回 5日間
MINO(ミノマイシン) 点滴静注1回100mg/1日2回 7~10日間
第二選択 LVFX(クラビット)点滴静注1回500mg/1日1回 7~10日間
CPFX(シプロフロキサシン)点滴静注1回300mg/1日2回 7~10日間

となっている。

第二選択のレスピラトリーキノロンは耐性化防止の観点からできるだけ控える。

第一選択のMINOとAZMの両剤に明確な優先順位はない。感受性があればAZMの有効性が勝るが、マクロライド耐性であればMINOが推奨される。

その点から、重症例には確実な効果を得るためにこれら2剤の併用療法も検討するべきと考える。さらに、重症度が高くcriticalな場合は、レスピラトリーキノロンの使用を考慮する。

投与終了のタイミング:

マイコプラズマには細胞内に入り込む能力があるので、長期間の抗菌薬投与が必要である。

しかし期間について検討した研究は少ない。肺炎マイコプラズマ肺炎に対する治療指針(日本マイコプラズマ学会)では、AZM以外は7~10日間がexpert opinionとして推奨されている。AZMはup to dateでexpert opinionとして5日間投与が紹介されている。

しかし、抗菌薬の中止には慎重になるべきで、固定的な投与期間設定にこだわるのではなく、病態改善を示すサインや症状を見極めながら臨機応変に投与期間を設定するべきと思われる。

重症化の原因と治療:

成人におけるマイコプラズマ肺炎の予後は一般に良好であるものの、呼吸不全を呈する症例も少なからず存在する。

重症マイコプラズマ肺炎の病態は、マイコプラズマに対する過剰な免疫応答がその主体と考えられており、抗炎症作用を狙ったステロイド薬の全身投与も検討されている[60,62]。

重症化する危険因子について前向きの疫学研究はないが、Miyashitaらの報告では、227例のマイコプラズマ肺炎症例(13例が人工呼吸器を要した)で、急性呼吸不全を呈した症例は、適切な抗マイコプラズマ薬の投与が遅れていたと報告した23)。

また、Izumikawaらのretrospec

tiveなレビューでも、検討された52例のうち、41例で抗マイコプラズマ薬以外の抗菌薬が使用されており、適切な初期治療が呼吸不全発症の予防として重要であると報告されている24)。

一方、マクロライドに対する耐性化と呼吸不全発症の関係について検討された研究はいまのところ存在せず、今後の研究成果が待たれる。

ステロイドの投与量、投与期間についてもエビデンスに乏しいが、Miyashitaらの報告では、人工呼吸を要した13例中の9例で高用量のステロイドが使用された23)とあり、Izumikawaらの検討でも、呼吸不全を伴った成人マイコプラズマ肺炎症例のうち、ステロイド薬が使用された18例のうち7例は、メチルプレドニゾロンを500mg/日以上で開始され、全例、5日以内に呼吸不全が改善したと報告されている24)。

肺炎マイコプラズマ肺炎に対する治療指針Expert opinionとして、呼吸不全を呈するマイコプラズマ肺炎に対しては、適切な抗マイコプラズマ薬とメチルプレドニゾロン500−1000mg/日3−5日間の併用投与を行うことが推奨されている。(文責:新井隆男)

マイコプラズマ細胞

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レミエール症候群

更新日時: 2017/07/14  カテゴリ: ポケットガイド, 感染症

レミエール症候群(以降LSと記載)とは、上気道感染に引き続く内頚静脈血栓および菌血症、さらには敗血症性肺塞栓までを一括りにした症候群であり、約80年前(1936年)にフランスの細菌学者レミエール博士が自験例20例をもとに報告したものです。内頚静脈の化膿性血栓は肺だけ でな く全身に遠隔転移し、転移性の膿瘍や塞栓を形成し、種々の症状を呈します。この先生、よく20例も集めたと思いますが、それもそのはず、当時はまだペニシリンなどの抗菌薬が登場する前の時代だったのです。

1960年代になり上気道感染にペニシリンなどの抗菌薬が使用されるようになるとLSの罹患率は急激に減少し、“忘れ去られた病気(forgotten disease)”と呼ばれるようになりました。しかし1990年代から再び罹患率が増加したのは、上気道炎に対する抗菌薬の使用が制限されるようになったことが原因ではないかと推測されています。起炎菌は口腔内の常在菌であるFusobacterium属(F. necrophorumが主)が圧倒的に多く(90%)、一般に、血液培養でこの菌が検出されることが、本症の診断根拠となります。

初期症状は咽頭痛、頸部痛、発熱などの上気道炎症状ですが、この段階でLSが疑われることはなく、その後の内頚静脈の血栓性静脈炎の症状(頸部痛、頸部腫脹)や、それが遠隔転移した諸症状をもってLSが疑われます。諸症状とは、血栓性肺塞栓症による呼吸困難が重要ですが、その他にも、肝膿瘍の存在、化膿性脊椎炎による腰痛、脳膿瘍による症候性てんかん、などなど多彩な症状・所見を呈します。加えて血液培養からFusobacterium属が検出されることで本症の診断に至る、という診療のストーリーになります。

本症は小児や易感染性宿主(高齢者や基 礎疾患保有者)にも発症しますが、好発するのは30代前後の健康成人とされています。健康な成人が咽頭炎をこじらせて、非常に重篤な症状やバイタルサイン(ショックやSpO2低下など)を呈して来院するケースでは、本症を鑑別に挙げる必要があります。治療は、βラクタマーゼ耐性、および複数菌感染を考慮して、初期はABPC-SBTなどの広域βラクタマーゼ阻害剤が選ばれますが、Fusobacterium属と確定された後はメトロニダゾールの有用性も多く報告されています。(文責:佐野/新井)

参考リンク:http://appliedradiology.com/articles/lemierres-syndrome
(内頚静脈血栓と敗血症性肺塞栓のCT写真はこちら)

 

キュビシンの使用法

更新日時: 2013/03/01  カテゴリ: ポケットガイド, 感染症

抗MRSA薬 キュビシン(ダプトマイシン)の特徴

  1. 殺菌速度が速い
  2. 腎機能に及ぼす影響が少ない(投与量調節は下記の通り)
  3. 血中濃度モニタリング(TDM)の必要がない
キュビシン 腎不全 換算表

キュビシン 腎不全 換算表
(PDF 197 KB)

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